羅東博愛醫院　訪客預約清單

1.此證須先預約申請，限預約日期當日使用。

2.入院時請提供個人證件供保全核，並繳回。

一、病人資訊

1.姓名 *

2.病床樓層 *

二、訪客資訊

1.訪客姓名 *

2.身份證號 *

3.聯絡電話 *

三、TOCC

1.發燒 *

2.呼吸道症狀(鼻塞，流鼻水，喉嚨痛，咳嗽) *

3-1.旅遊史：14天內出國旅遊 *

3-2.地點

3-2.呈上題，若為其他請填寫地點

3-3.入境日期

4.職業 *

5-1.接觸史-接觸發燒或呼吸道症狀之國外返國人士 *

5-2.接觸日期

5-3.國家

6-1.群聚史-家庭或公司內發燒或呼吸道症狀 *

6-2.關係